陈才喜病案整理完成

 患者：陈才喜，男，75岁

中医诊断：1、附骨疽（气血亏虚型）

        2、臁疮（气血亏虚型）

西医诊断：1、慢性化脓性骨髓炎

2、下肢溃疡

          3、下肢动脉粥样硬化

 

病情发展及治疗经过

既往有心肌缺血、静脉曲张、骨髓炎病史及多次手术史。

64年前（即在11岁时）患者因全身脓疮出现左外踝皮肤破溃不愈，患者先后到多家医院治疗，诊断为静脉曲张、骨髓炎等，给予相应手术及药物治疗（具体用药不详），疗效不佳，多年来病情反复。

多次手术史：2020年于桃源中医院行静脉病变血管切除术；于桃源市中心医院行左腓骨下端切除术+左踝螺钉内固定术+骨髓泥填充术；于广州南方医院行左踝外侧植皮术。

 

现（2023年）双下肢足踝皮肤暗沉，无肿胀，左踝小腿中段至足部皮肤色素沉着，紫暗，皮肤发热，左踝外上方可见5*5cm大小溃口不愈，伴疼痛流清稀水性分泌物，无异味，趺阳脉搏动减弱。

 

因手术后病情反反复复，患者想寻求进一步治疗，2023年4月26日到本院就诊，门诊以“骨髓炎、臁疮”收入我院住院治疗。

 

入院专科检查

右足踝皮肤暗沉，无肿胀，左小腿中段至足部皮肤色素沉着，紫暗。

左踝外上方可见5*5cm大小溃口不愈，伴疼痛流清稀水性分泌物，趺阳脉搏动减弱，远端血循及浅感觉减弱，神经系统查体未见明显异常。

 

中医辩证

根据该患者的外伤史、疾病史、手术史、家族史、体征及中医四诊合参，可辨病为附骨疽，患者既往病后余毒未清，或损伤感染，导致气血凝滞，经络阻塞，营气不从，脏腑功能障碍，而成附骨疽。

成脓期，患处肿胀，局部压痛明显，皮肤红热，热盛肉腐成脓；溃脓期，脓液穿破皮肤而外溃，骨与皮肤互相影响，全身热象减退，脓腐增加，脓液为气血化身，随着脓液的外泄，气血耗损，久溃不愈。患者舌红无苔有裂，脉细数。结为附骨疽、臁疮（气血亏虚型）。

 

西医诊断

患者全身症状轻微，有反复发作病史，局部溃口形成，排出脓液，结合患者病史及辅助检查结果，可诊断为：“慢性化脓性骨髓炎”（左踝）、下肢溃疡。

 

入院诊断

中医诊断：1、附骨疽（气血亏虚型）

        2、臁疮（气血亏虚型）

西医诊断：1、慢性化脓性骨髓炎

3、下肢溃疡

          3、下肢动脉粥样硬化

 

入院治疗

入院后，施以中医外科治疗，外治法兼内治法并用。

确立以“扶正解毒，祛腐通络”为治则

外治：外敷夏氏丹药化脓祛腐生肌散加强力去炎膏，且溃口每日换药，提脓拔毒，去腐生肌，消肿散结，舒筋活络止痛。

内治：拟"桃红四物汤+透脓散加减"，口服骨炎灵散，百草骨炎灵片。

 

康复过程

 

1、入院时（4月26日录）：右脚踝皮肤暗沉，无肿胀，左小腿中段至足部皮肤色素沉着，呈暗紫色。左踝外侧上方有5*5cm大小溃口，未愈合，且溃口处伴疼痛流清稀水性分泌物。

 

2、入院一周后（5月2日录）：相较于入院时，溃口基低颜色改变等。右脚踝皮肤暗沉，无肿胀，左小腿中段至足部皮肤色素沉着，呈暗紫色，左踝外侧上方可见5*5cm大小溃口，未愈合，周围有一圈白色覆膜生长，敷料上伴脓绿色分泌物，溃口基底呈鲜红色，双下肢仍然可见静脉曲张。

 

3、入院18天（5月14日录）：溃口开始缩小，脓液分泌减少。左踝外上方溃口大小约4*4cm，较前变小，脓液分泌物较前减少，溃口周围有一圈白色覆膜生长，敷料上伴少量脓绿色分泌物，溃口基底呈鲜红色。

 

4、入院23天（5月19日录）：溃口较上一周进一步缩小，溃口测量结果为4*3cm，且深度较前一段时间有了明显变浅。溃口周围仍有一圈白色覆膜生长，敷料上伴少量脓性分泌物，基底呈鲜红色。

 

5、入院28天（5月24日录）：患者整体病况已经大幅度好转，溃口进一步再缩小为3*2cm，深度较一周前继续便变浅，周围有一圈白色覆膜生长，溃口分泌物明显减少，敷料上仅有极少量的脓性分泌物。

 

6、上一次记录十天后，（即6月3日录），再记录显示，溃口缩小为2.5*1.5cm大小，已经基本没有明显脓性分泌物，溃口周边有一圈白色覆膜生长，基底呈鲜红色。

 

7、入院49天后（6月14日录）：溃口缩小约为2*1cm，溃口周边有一圈白色覆膜生长，敷料上无明显分泌物，溃口基底呈淡红色。

 

8、入院61天（6月26日录）：溃口测量为1*0.5cm，一指可覆盖，溃口周边有一圈白色覆膜生长，已经没有分泌物再出现。

 

9、入院66天（6月30日录），经检查确认，准许出院，居家调养：右脚踝皮肤暗沉，无肿胀，左小腿中段至足部皮肤色素沉着，呈暗紫色，左踝外上方溃口基本愈合，趺阳脉搏动减弱，远端血循及浅感觉减弱，神经系统查体未见明显异常。双下肢均可见静脉曲张。